Plano de saúde deve pagar mais de R$ 155 mil a usuário que custeou cirurgia e não obteve reembolso

A Unimed Maceió deve restituir R$ 155.385,10 a um usuário que custeou procedimento cirúrgico de urgência e não obteve reembolso. O plano de saúde terá ainda que pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A decisão, da 4ª Vara Cível da Capital, foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico desta segunda-feira (14). 

Em 2019, o paciente idoso e portador de comorbidades foi atendido por médico da rede credenciada Unimed. Após consulta e avaliação, foi diagnosticada a necessidade de se realizar, em caráter de urgência, uma intervenção cirúrgica denominada "implante por cateter de bioprótese valvar aórtica transcateter". 

O paciente custeou a cirurgia e, posteriormente, ingressou com requerimento administrativo solicitando a restituição do valor. O plano de saúde, no entanto, negou o pedido.

A alegação da Unimed foi que não havia cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS) para o procedimento, o que permitiria ao plano não realizar o reembolso. 

Para o juiz José Cícero Alves da Silva, a responsabilidade da empresa ré, como prestadora de serviço contratado pelo autor, é objetiva. O magistrado afirmou ainda que a ausência de um determinado procedimento médico no rol da ANS não retira o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando este é necessário ao tratamento de uma enfermidade prevista contratualmente. 

"O plano de saúde réu cobre a doença, não podendo escolher qual o melhor tratamento a ser realizado pela parte autora, posto que este apenas seguiu as recomendações realizadas por médico conveniado da ré", destacou o juiz.